事故频发，根子通常在三个地方
一出事故就查设备、罚当事人——这是最常见的处理，也是最没用的处理。
第一，没管"未遂事件"
差点砸到人、差点夹到手，这些"差一点"没人报、没人记。但海恩法则说得很清楚：每起重伤背后有几十次未遂。管住未遂，就是管住重伤的前身。
海恩法则：每 1 起重伤事故背后，有 29 起轻伤事故，有 300 起未遂事件，有 1000 起事故隐患。管住未遂，就是管住重伤的前身。
第二，操作规程"在墙上"不在"手上"
规程贴得整整齐齐，工人操作全凭习惯。检查方法很简单：随机问一个工人第三步是什么，答不上来，规程就是废纸。
规程不是贴在墙上给检查人员看的，是刻在工人脑子里用来操作的。怎么检验？随机抽一个工人，让他背出操作规程的关键步骤。答不上来，说明规程只是摆设。
第三，事故处理罚人不改流程
罚了当事人，流程原样不动，下一个人接着踩同一个坑。正确的顺序是：先改流程，再谈责任。
正确处理流程：事故发生后，第一步是分析流程哪里有漏洞，第二步是修改流程防止再犯，第三步才是追究责任。顺序不能反。
张运涛基点咨询创始人
15年制造业咨询经验，带领50+专家团队累计服务300+家中小企业，专注工厂管理诊断与组织优化。